باشگاه خبرنگاران جوان؛ کیمیا قلی‌پور  - وحید نوبهار، کارشناس ارشد صنعت بیمه، در گفت‌و‌گو با خبرنگار اقتصادی باشگاه خبرنگاران جوان اظهار کرد: آنچه مطابق با آمار رسمی عملکرد صنعت بیمه جاری است، هزینه خسارت با سرعت بیشتری نسبت به حق‌بیمه رشد می‌کند. اغلب نخستین واکنش در چنین شرایطی به سمت افزایش حق‌بیمه، محدود کردن تعهدات یا بازنگری در قرارداد می‌رود؛ حال آنکه ممکن است مسئله در چگونگی جریان اطلاعات و پول بین بیمه‌شده، مرکز درمانی، بیمه‌گر و نظام پرداخت قرار داشته باشد.

او افزود: اگر بانکداری بیمه‌ای (Bancassurance) به مجرای وصول حق‌بیمه و توزیع محصولات بیمه‌ای محدود بماند، انتظار اثرگذاری معنادار بر ضریب خسارت چندان منطقی نیست. لکن اگر ظرفیت شبکه بانکی در حوزه احراز هویت، پرداخت، تسویه، داده‌های مالی و زیرساخت‌های دیجیتال با فرآیند بیمه و درمان پیوند بخورد، به یکی از ابزار‌های مدیریت هزینه و کنترل خسارت تبدیل خواهد شد.

این کارشناس ارشد صنعت بیمه گفت: از مستندات بین‌المللی این‌گونه برمی‌آید که اثرگذاری اجزای کلیدی الگوی بانکداری بیمه‌ای نوین، از جمله مدیریت الکترونیکی مطالبات، تبادل داده، پرداخت دیجیتال، کاوش تراکنش‌ها و کشف تقلب، بر کنترل هزینه‌های درمان و کاهش خسارات ناموجه قابل توجه است.

نوبهار ادامه داد: یکی از شواهد روشن در این زمینه از نظام بیمه سلامت غنا به دست آمده است؛ جایی که عملکرد رسیدگی کاغذی و الکترونیکی به مطالبات بیمه درمان با یکدیگر مقایسه شده است. سیستم الکترونیکی توانست ۱۷ درصد از ارزش مطالبات بررسی‌شده را تعدیل کند، در حالی که این رقم در روش کاغذی حدود ۵ درصد بود. این موضوع نشان می‌دهد بررسی الکترونیکی توانایی بیشتری برای شناسایی مطالبات نامعتبر و کاهش هزینه نظام بیمه سلامت دارد.

او تصریح کرد: به بیان دقیق‌تر، هر مبلغی که در فرآیند رسیدگی از یک مطالبه غیرواقعی، اشتباه یا ناموجه کسر شود، به همان میزان از خروج منابع بیمه‌گر جلوگیری شده است؛ بنابراین فناوری اطلاعات علاوه بر افزایش سرعت، به ابزاری برای کنترل خسارت تبدیل می‌شود.

این کارشناس صنعت بیمه با اشاره به تجربه فیلیپین گفت: این مسیر در فیلیپین یک مرحله جلوتر حرکت کرده است. سازمان جهانی بهداشت، نظام بیمه سلامت ملی این کشور و استفاده از یادگیری ماشین در مدیریت مطالبات و کشف تقلب را بررسی کرده‌اند و این مطالعات نشان می‌دهد داده‌کاوی می‌تواند دقت طبقه‌بندی مطالبات را افزایش دهد، مطالبات مشکوک را زودتر شناسایی کند، نرخ کشف تقلب را افزایش دهد و هزینه‌های اداری را کاهش دهد.

نوبهار افزود: نظام سلامت این کشور پیش از این نیز از سامانه‌های داده‌محور برای شناسایی بیش‌مصرفی و الگو‌های غیرعادی در مطالبات استفاده کرده بود.

او با بیان اینکه اهمیت این تجارب برای صنعت بیمه درمان تکمیلی کشور در مفهوم کنترل پیش از پرداخت است،گفت: اگر اطلاعات بیمه‌شده، خدمت درمانی، مرکز ارائه‌دهنده، تشخیص، مبلغ مطالبه و مسیر پرداخت در یک سامانه به یکدیگر متصل شوند، امکان شناسایی رفتار غیرعادی پیش از قطعی شدن پرداخت افزایش پیدا می‌کند.

یکپارچگی داده‌ها؛ پیش‌شرط توسعه کشف تقلب

این کارشناس ارشد صنعت بیمه اظهار کرد: مطابق با ۱۳۷ پژوهش انجام‌شده در ۱۶ کشور درباره کشف تقلب در مطالبات سلامت، با وجود روش‌های تحلیلی مختلف برای شناسایی تقلب ارائه‌دهندگان خدمات و بیمه‌شدگان، فقدان استانداردسازی و یکپارچگی داده از موانع اصلی توسعه این روش‌هاست.

نوبهار ادامه داد: همین نکته، بانکداری بیمه‌ای را به بحث ضریب خسارت مرتبط می‌کند. شبکه بانکی کشور در قلب نظام پرداخت قرار دارد و بیمه‌گران نیز در قلب نظام تعهد و ریسک ایفای نقش می‌کنند. اگر این دو حوزه بدون ارتباط داده‌ای و عملیاتی باقی بمانند، بخشی از ظرفیت کنترل هزینه بلااستفاده می‌ماند.

او افزود: اتصال این دو حوزه در چارچوب مقررات محرمانگی و حفاظت از داده می‌تواند زنجیره‌ای ایجاد کند که از دریافت حق‌بیمه آغاز شده و به پرداخت خسارت ختم شود. بانک می‌تواند احراز هویت و پرداخت را مدیریت کند، بیمه‌گر تعهد و ریسک را در اختیار داشته باشد، مرکز درمانی خدمت را ثبت کند و سامانه تحلیلی نیز ارتباط بین داده‌های فوق را مورد بررسی قرار دهد نویسنده بر این باور است که نظام مذکور شاید به کاهش فوری ضریب خسارت منجر نشود، لکن می‌تواند خسارت ناموجه، تقلب، خطای پردازش و هزینه‌های اداری مرتبط با مطالبات را هدف قرار دهد.

بانکداری بیمه‌ای از مرحله خسارت هم می‌تواند فراتر برود

این کارشناس صنعت بیمه گفت: از طرفی بانکداری بیمه‌ای می‌تواند پیش از مرحله خسارت نیز وارد معادله شود. دسترسی به داده‌های معتبر می‌تواند شناخت دقیق‌تری از گروه‌های بیمه‌شده، الگوی مصرف خدمات و رفتار مالی ایجاد کند و زمینه طراحی دقیق‌تر محصولات، قرارداد‌ها و سازوکار‌های کنترل ریسک را فراهم آورد.

او افزود: این موضوع در بیمه درمان گروهی حائز اهمیت است، چرا که اختلاف بین گروه‌های مختلف بیمه‌شدگان از نظر فراوانی مراجعه، نوع خدمات و متوسط هزینه درمان می‌تواند بسیار قابل توجه باشد.

نوبهار با اشاره به ظرفیت‌های موجود در مرحله پرداخت گفت: در مرحله پرداخت نیز ظرفیت قابل توجهی وجود دارد. تسویه الکترونیکی و مستقیم بین بیمه‌گر و مرکز درمانی می‌تواند حجم مبادلات دستی را کاهش داده و مسیر پول را شفاف‌تر کند. از سوی دیگر، بیمه‌شده نیز می‌تواند سهم خود و سهم بیمه‌گر را به‌صورت روشن مشاهده کند. شفافیت مالی، خود ابزاری برای کنترل رفتار و کاهش زمینه‌های سوءاستفاده است.

 حرکت به سمت کنترل پیشینی مطالبات با هوش مصنوعی

این کارشناس ارشد صنعت بیمه اظهار کرد: تجربه‌های جهانی حتی به سمت کنترل پیشینی مطالبات حرکت کرده‌اند. فیلیپین در سال ۲۰۲۶ اعلام کرد که در حال حرکت به سوی سامانه پیش‌اعتبارسنجی مبتنی بر هوش مصنوعی است تا هنگام ورود مطالبه الکترونیکی، تناسب بین تشخیص و آزمایش‌های ثبت‌شده را بررسی و موارد مشکوک را پیش از پرداخت علامت‌گذاری کند در واقع تحولات مذکور مسیر آتی مدیریت خسارت را از رسیدگی پس از خسارت به کنترل پیش از پرداخت به خوبی تنویر می‌سازد.

 افزایش حق‌بیمه به تنهایی راهکار کنترل ضریب خسارت نیست

او با اشاره به اهمیت این تغییر نگرش برای صنعت بیمه کشور گفت: اگر افزایش ضریب خسارت درمان فقط با افزایش حق‌بیمه پاسخ داده شود، فشار هزینه به بیمه‌شده و کارفرما منتقل خواهد شد، بدون اینکه به ریشه‌های افزایش خسارت توجهی شود.

این کارشناس صنعت بیمه افزود: در آن سو، اگر بخشی از منابع صرف اصلاح شبکه درمان، یکپارچه‌سازی داده‌ها، هوشمندسازی رسیدگی و اتصال نظام پرداخت به فرآیند بیمه شود، امکان کنترل ساختاری خسارات فراهم خواهد شد.

نوبهار تصریح کرد: بنابراین ارزش راهبردی بانکداری بیمه‌ای در جایی است که بانک از مجرای فروش به زیرساخت پرداخت و داده و بیمه‌گر از خریدار خدمت به مدیر فعال ریسک ارتقا یابند.

او در پایان گفت: بانکداری بیمه‌ای هنوز نسخه اثبات‌شده‌ای برای کاهش مستقیم ضریب خسارت درمان نیست، لکن می‌تواند زیرساخت مهار عواملی باشد که ضریب خسارت را بالا می‌برند. هرگاه داده، پرداخت و مدیریت مطالبات از حالت جزیره‌ای خارج شوند، ظرفیت کنترل نشت منابع و ارتقای کارایی نظام بیمه درمان تکمیلی افزایش می‌یابد؛ نکته‌ای که بار‌ها در نشست‌های میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه نیز بدان پرداخته شده است.

وی تأکید کرد: ارزش افزوده واقعی بانکداری بیمه برای صنعت بیمه کشور، علاوه بر فروش بیشتر بیمه درمان تکمیلی از مسیر بانک، ساخت زنجیره هوشمند از حق‌بیمه تا خسارت است. اگر بانکداری بیمه‌ای بتواند اجزای این زنجیره را به یکدیگر متصل کند، آنگاه به یکی از ابزار‌های مدیریت ضریب خسارت تبدیل خواهد شد؛ ابزاری که می‌تواند در اقتصاد بیمه درمان تکمیلی بسیار مهم‌تر از افزایش تعداد فروش بیمه‌نامه باشد.